Серед респіраторної патології досить часто зустрічається інфекційне ураження нижніх відділів дихальних шляхів, відоме як пневмонія або запалення легенів. Вона зустрічається у осіб усіх вікових категорій: від новонароджених до літніх. І вкрай важливо правильно діагностувати захворювання. Відомо, що 20% лікарських висновків помилкові, а вдвічі більше випадків виявляються лише через тиждень від початку легеневої патології. Тому вкрай важливе значення на будь-якому етапі надання медичної допомоги набуває диференціальна діагностика пневмонії.
Зміст
- 1 Синдром легеневої інфільтрації
- 2 Критерії діагнозу
- 3 Особливості перебігу
- 3.1 Туберкульоз
- 3.2 Рак легкого
- 3.3 обтураційне ателектаз
- 3.4 Легеневої інфаркт
- 3.5 ФІБРОЗУЮЧИЙ аЛЬВЕОЛІТ
- 3.6 Ехінококоз
- 3.7 Гранулематоз Вегенера
- 4 Пневмонія в дитячому віці
Синдром легеневої інфільтрації
- Туберкульоз.
- Рак легені.
- Інфаркт.
- Ателектаз.
- ФІБРОЗУЮЧИЙ аЛЬВЕОЛІТ.
- Саркоидоз.
- Гранулематоз Вегенера.
- Пневмоконіози (силікоз, антракоз).
- паразитарні інвазії (ехінококоз, аскаридоз).
- Доброякісні пухлини (гамартома, гемангіома, аденома, остеохондрома і ін.).
Виходячи з походження змін, вони можуть бути інфекційно-запальними, пухлинними, алергічними або ішемічними. Клінічна картина інфільтративного синдрому починає вимальовуватися з виявлених скарг. Але вони, на жаль, неспецифічні. До загальних симптомів, характерних для багатьох захворювань з вищевказаних, відносять:
- Кашель.
- Утруднення дихання (задишку).
- Отхождение мокротиння.
- Болі в грудній клітці (на вдиху і при кашлі).
Останній ознака характерний лише для тих процесів, які локалізуються поверхово — ближче до плевральним листками. Адже в самій легеневої тканини немає чутливих рецепторів, подразнення яких могло б викликати біль. Неприємні відчуття будуть виникати або наростати на вдиху і під час кашлю, що говорить про залучення плеври. Це дозволяє відрізняти дихальну патологію від серцево-судинної (стенокардія, інфаркт) і травної (виразкова хвороба, діафрагмальна грижа, холецистит, панкреатит).
Скарги грішать суб’єктивністю. Але при клінічному обстеженні виявляються і об’єктивні ознаки. З фізикальних симптомів, що виникають при легеневій інфільтрації, варто відзначити наступні:
- Відставання однієї половини грудей в дихальних рухах.
- Інтенсифікація голосового тремтіння.
- Перкуторний звук укорочений або притуплені.
- Змінена дихання (ослаблене, бронхіальне).
- Патологічні шуми (хрипи, крепітація).
Необхідно відзначити, що клінічні ознаки визначаються величиною інфільтрату, його характером і локалізацією. Найбільше значення має поширеність патологічного процесу в тканині легені, виходячи з чого інфільтрати бувають:
- сегментарні і часткові.
- вогнищевих.
- округлі.
Виражені фізикальні симптоми, як правило, спостерігаються при досить великих вогнищевих змінах, а стану, при яких утруднений відтік ексудату або переважає продуктивний компонент (пухлини, гранулематозні зміни), проявляються лише ослабленням дихання .
Синдром легеневої інфільтрації спостерігається не тільки у пацієнтів з пневмонією, але супроводжує багато хвороб органів дихання.
Критерії діагнозу
пневмонія — це гостре очагово-інфільтративне захворювання легеневої тканини інфекційно-запального походження, яке охоплює окрему ділянку, кілька сегментів або всю частку органу. Найбільш частими збудниками стають умовно-патогенні мікроби: пневмокок, гемофільна паличка, моракселла. Але останнім часом почастішали випадки атипових пневмоній, викликаних внутрішньоклітинними бактеріями (хламідіями, мікоплазмами, легионеллами). Як правило, в клініці внутрішніх хвороб переважають позалікарняних випадки, коли запалення легенів виникло за межами медичного стаціонару.
Діагноз пневмонії складається з клінічних та лабораторно-інструментальних критеріїв. До перших відносяться наступні ознаки:
- Лихоманка понад 38 градусів і загальна інтоксикація.
- Сухий або вологий кашель.
- Пов’язана з дихальними рухами біль в грудях .
- Посилене голосоветремтіння.
- Притуплення перкуторного звуку на певній ділянці.
- Аускультативні феномени (хрипи, крепітація, плевральні шуми, бронхіальне дихання).
Але, як вже стало відомо, подібні ознаки характерні і для інших захворювань з синдромом легеневої інфільтрації. Тому пневмонію підтверджують завдяки додатковим дослідженням. Їх результати і є рештою критеріями:
- Зміни в картині периферичної крові (лейкоцитоз понад 10 г / л з паличкоядерних зрушенням і токсичної нейтрофильной зернистістю, прискорення ШОЕ).
- Затемнення тканини легкого на рентгенограмі.
- Виявлення збудника в аналізі мокротиння.
Цього цілком достатньо для верифікації діагнозу неускладнених пневмоній, лікування яких проводиться в амбулаторних або стаціонарних умовах. Важливе місце тут відводиться рентгенологічної картині. Саме вона дозволяє візуально оцінити інфільтрат у легенях: його розміри, розташування, форму, контури, структуру. Крім того, існують критерії тяжкого перебігу, які потребують врахування при обстеженні пацієнта. До них відносять:
- Частота дихання понад 30 за хвилину.
- Температура тіла вище 40 або нижче 35 градусів.
- Артеріальний тиск нижче 90/60 мм. рт. ст.
- Частота серцевих скорочень більше 125 ударів в хвилину.
- Порушене свідомість.
- Лейкоцитоз більше 20 г / л або лейкопенія менше 4 г / л.
- Анемія (вміст гемоглобіну менше 90 г / л).
- Зміни в газовому складі крові (сатурація нижче 90%, парціальний тиск кисню менше 60%).
- підвищення концентрації креатиніну в плазмі.
- Інфільтрація поширена більш, ніж на одну частку.
- Розвиток ускладнень (інфекційно-токсичний шок, плеврит, легенева деструкція).
Якщо в клінічній картині присутній хоча б один ознака з перерахованих вище, то пневмонія розцінюється як важка і вимагає підвищеної уваги з боку медичного персоналу. Але діагностична програма може включати і інші методи досліджень, на підставі яких диференціюють патологію:
- Біохімічний аналіз крові (при прогресуванні хронічної патології).
- Серологічні аналізи (при атиповим перебігом, у ослаблених пацієнтів, що вживають наркотики).
- Цитологический аналіз харкотиння (у курців зі стажем і осіб з іншими факторами ризику онкології).
- Комп’ютерна томографія (при ураженні верхньої частки, лімфовузлів, підозрі на абсцес, рецидивних і затяжних пневмоніях, неефективності антибіотиків).
- Бронхоскопія (для проведення біопсії).
- Ангіопульмонографія (в разі підозри на тромбоемболію).
Таким чином, обстеження пацієнта з легеневою інфільтрацією і попереднім діагнозом пневмонії — завдання не з легких. Лікарю потрібно задіяти весь свій досвід, клінічне мислення і вміння аналізувати інформацію, отриману додатковими методами.
Щоб поставити діагноз запалення легенів, слід враховувати клінічні та лабораторно-інструментальні критерії.
особливості перебігу
- Лихоманка відсутній.
- Физикальная симптоматика виражена слабо.
- Переважають позалегеневі прояви.
- Типові зміни в периферичної крові не спостерігаються.
- Результати рентгенографії також відрізняються від класичної картини (менш показові).
З огляду на всі зазначені моменти, можна припустити характер легеневих змін , навіть не маючи результатів специфічної лабораторної діагностики, що вказують на збудника пневмонії. Це важливо, адже спочатку (до отримання культурального аналізу) проводиться емпірична терапія хвороби препаратами широкого спектру, але якщо звузити межі пошуку, то і ефективність лікування стане набагато вище.
Туберкульоз
- інфільтративний.
- вогнищевих.
- казеозна пневмонія.
- туберкуломи.
Поразка легкого, викликане паличкою Коха (мікобактерією), характеризується поліморфізмом симптоматики з широкою варіативністю змін по важкості і поширеності. Прояви туберкульозу неспецифічні, серед них поширені такі:
- Тривалий кашель (з мокротою або без).
- Кровохаркання.
- Задишка і грудні болю.
- Лихоманка (в основному субфебрильна).
- Підвищена пітливість (особливо вночі).
- Слабкість і втома.
- Схуднення.
Хвороба може починатися гостро (при казеозний пневмонії), але частіше поступово. Перебіг туберкульозу хвилеподібний, з періодами стихання запальних змін. Але виражений характер запалення призводить до сильної інтоксикації і бурхливому розвитку патології. В анамнезі у пацієнтів присутні фактори, що сприяють інфікуванню: контакт з хворим, алкоголізм, недостатнє харчування, хронічні хвороби. Клінічні ознаки розділені на общеінтоксікаціонного і локальні (грудні).
Визначальне значення в діагностичному процесі набувають результати лабораторно-інструментальних досліджень. Туберкулінові проби (Манту і Коха) виявляють реакції гіперчутливості і віраж (позитивний результат після попереднього негативного). В мокроті шляхом мікроскопії або посіву виявляють мікобактерії. Особливу роль у верифікації характеру туберкульозного процесу відіграє рентгенографія, яка дозволяє виявити такі зміни в тканині легені:
- Затемнення з нечіткими краями, розташоване за ключицею (Облаковідний інфільтрат).
- Обмежена тінь без чітких контурів, негомогенная, середньої інтенсивності (округлий інфільтрат).
- Поодинокі тіні розмірами до 10 мм в діаметрі, слабкої інтенсивності, без чітких контурів і зі схильністю до злиття (вогнищевий процес).
- Тінь, за формою нагадує трикутник, вершина якого звернена до легеневого кореня, з розмитою верхньою межею (перісціссуріт).
- Пайова затемнення малої або середньої вираженості, негомогенной структури з чіткою нижньою межею (лобіт).
- Інтенсивна тінь у всій частці, гомогенна, без чітких контурів, в центрі якої утворюються ділянки просвітлення (казеозна пневмонія).
- Фокусна затемнення округлої форми з чіткими контурами і середньою інтенсивністю, всередині якого при розпаді формується серповидно просвітлення (туберкулома).
Таким чином, у туберкульозу є форми, які підходять для диференціальної діагностики і казеозной, і вогнищевої пневмонії. В неуражених ділянках легені або на протилежному боці дуже часто утворюються дрібні вогнища — відсівання. Це пов’язано з бронхо-лімфатичної диссеминацией мікобактерій із зони розпаду (каверни). А відсутність ефекту від традиційного антибактеріального лікування ще сильніше підтверджує туберкульозне походження змін.
Туберкульозний процес дуже часто маскується під пневмонічні інфільтрацію, що вимагає ретельного обстеження на предмет специфічності процесу.
Рак легкого
- Кашель.
- Кровохаркання.
- Задишка.
- Болі в грудях.
- Лихоманка.
Температура підвищується в результаті розвитку обструктивного пневмоніту, який також супроводжується збільшенням обсягу мокротиння, посиленням кашлю і задишки. Але ці симптоми спостерігаються на початковому етапі. Далі з’являються ознаки, що свідчать про поширеність локального процесу і ураженні оточуючих тканин:
- Запаморочення, непритомність, головний біль — при здавленні верхньої порожнистої вени.
- Порушення ковтання (дисфагія) — при метастазах в лімфовузли середостіння.
- Осиплість голосу (дисфонія) — при ураженні поворотного горлового нерва.
- Синдром Горнера (звуження зіниці, опущення верхньої повіки, западання очного яблука) — залучення до процесу VI симпатичного ганглія.
- Синдром Пенкоста (біль у плечі) — проростання раку в шийно-плечова сплетіння.
Загальні ознаки стають наслідком пухлинної інтоксикації і метастазування пухлини гемато і лімфогенним шляхом в інші органи. Характерні виснаження (аж до кахексії), болі в кістках, неврологічна симптоматика і ін.
Рентгенологічна картина центрального раку досить мізерна. Спочатку, поки пухлина не перекриває просвіт бронха, вона ніяк не виявляється. Потім з’являються ознаки ателектазу — гомогенне і інтенсивне затемнення трикутної форми з чіткими контурами. Середостіння зміщене в уражену сторону. А ось периферичний рак на рентгенограмі виявляється досить добре. Він визначається як округла, негомогенная і среднеінтенсівная тінь з хвилястими краями і тяжами, що виходять назовні ( «промені»). Нерідко можна помітити «доріжку», що веде до легеневого корені. Рак може супроводжуватися утворенням порожнини, але в ній не міститься рідини, що відрізняє пухлинний процес від абсцедирующей пневмонії.
Діагноз злоякісної пухлини підтверджується бронхоскопией з аспірацією вмісту або прямий біопсією. Подальше цитологічне або гістологічне дослідження дає можливість встановити характер процесу.
При раку легені виявляються багато ознак, характерні для пневмонії. Але є і характерні риси, що дозволяють припустити вірний діагноз.
обтураційне ателектаз
Якщо через бронх в альвеоли перестає надходити повітря, то вони спадаються. Крім раку, до обтураційне ателектазу можуть призводити чужорідні тіла дихальних шляхів, прорив казеозних мас із зони туберкульозного розпаду, закупорка мокротою при порушенні дренування. Пацієнти скаржаться на утруднення вдиху, сухий надсадний кашель, який незабаром стає болісним. Легке може зменшитися в розмірах, відстаючи в диханні. З’являються ознаки вентиляційної недостатності: втягнення міжреберних просторів, участь допоміжних м’язів, блідість і синюшність шкіри.
При фізикальному обстеженні над зоною ателектазу коротшає перкуторний звук, дихання ослаблене, межі серцевої тупості зсуваються в бік ураження. Рентгенологічновизначається гомогенна тінь, що охоплює ділянку, пов’язаний з обтуріровать бронхів (часточка, сегмент, частка). Міжребер’я звужені, середостіння зміщене в напрямку ателектазу. Лабораторних даних про інфекційний процес немає.
Легеневої інфаркт
Інфаркт легеневої тканини — наслідок артеріальної тромбоемболії. Факторами, що призводять до такого пошкодження, будуть: тривала іммобілізація кінцівок, варикозна хвороба і флебіти, надмірна вага, похилий вік, терапія естрогенами. Процес розвивається гостро, іноді блискавично. Основними клінічними ознаками тромбоемболії легеневої артерії вважаються:
- Задишка і грудні болю.
- Поява крові в мокроті.
- Блідість шкіри з сіруватим відтінком.
- Ціаноз верхньої половини тулуба.
- Вибухання шийних вен.
- Зниження артеріального тиску.
- Почастішання пульсу.
Відзначається патологічна пульсація в епігастральній ділянці, над областю інфаркту визначаються хрипи. На легеневої артерії вислуховується систолічний шум і акцент другого серцевого тону, а у мечоподібного відростка грудини — так званий ритм галопу.
Рентгенологічно виявляється інфільтрація клиноподібної форми, звернена верхівкою до кореня легені. Його структура однорідна, контури нечіткі, а інтенсивність помірна. Додатково визначається вибухне стовбура легеневої артерії, серцева тінь розширюється вправо, купол діафрагми піднятий, а легеневої корінь деформований.
На електрокардіограмі видно специфічні ознаки: відхилення електричної осі, високий зубець S в першому стандартному відведенні, а глибокий Q — у другому. Доплерографія визначає підвищення тиску в легеневій артерії, але головним критерієм діагнозу будуть зміни на ангіопульмонографіі. До них відноситься розширення просвіту судини і відсутність контрастування нижче місця обтурації.
Інфаркт легені при артеріальній тромбоемболії — небезпечний стан, що вимагає диференціальної діагностики з бронхопневмонією.
ФІБРОЗУЮЧИЙ АЛЬВЕОЛІТ
Основними симптомами хвороби виступають виражена задишка і кашель з малим об’ємом виділяється мокротиння. Характерні болі в грудній клітці, втома і зниження працездатності, артралгії та міалгії, лихоманка. З’являються ознаки гіпоксичних змін в тканинах: пальці набувають вигляду барабанних паличок, а нігті стають схожими на годинникові скельця. Стінка альвеол стає все більш ригидной через фіброзу, що прогресивно збільшує дихальну недостатність.
Аускультативно над легенями визначається крепітація, сухі хрипи і жорстке дихання. Перкуторнийзвук укорочений. При рентгенографії визначаються дрібновогнищевий тіні, локалізовані, як правило, в обох нижніх частках. Падіння дифузійної здатності альвеол виявляється при функціональних тестах (спірометрія, пікфлуометрія).
Ехінококоз
При перкусії визначається притуплення звуку, аускультативно картина неспецифічна. В аналізі крові підвищується вміст еозинофілів. Найбільш типові рентгенографические ознаки кісти: округла тінь з чіткими контурами і гомогенним вмістом, яке змінює форму під час дихання і може мати чашеобразное просвітлення зверху. Характерна позитивна проба з ехінококковим діагностикумів (Кацоні), в мокроті виявляють частинки паразита, а серологічні аналізи говорять про присутність і специфічних антитіл.
Гранулематоз Вегенера
При пневмонії диференційний діагноз проводиться і з системними захворюваннями аутоімунної природи. Серед них належить розглянути гранулематоз Вегенера. Він характеризується утворенням множинних легеневих інфільтратів, ураженням верхніх відділів респіраторного тракту та інших органів. Хвороба починається з загальних ознак (слабкості і втоми), потім приєднуються болі в м’язах і суглобах.
Ураження легень протікає з кровохарканням і задишкою, можлива поява плевриту. Зміни в верхніх відділах респіраторного тракту — це нежить, синусити, фарингіти і трахеїти. Системність хвороби проявляється у вигляді шкірних васкулітів, стоматиту, нефриту, иридоциклита, перикардиту, поліневрити. Рентгенологічно в легенях визначаються вузлуваті затемнення, фокусна або масивна інфільтрація, ателектази, плевральнийвипіт.
Системність ураження при гранулематозі Вегенера підтверджується безліччю позалегеневих проявів.
Пневмонія в дитячому віці
Клінічні прояви пневмонії у дітей визначаються кількома аспектами: найчастіше хворіють хлопчики. чим молодша дитина, тим важче протікає запалення легенів. гірше прогноз при недоношеності, рахіті, гіпотрофії, діатезі. У ранньому віці пневмонія часто виникає на тлі ГРВІ, кашлюку, кору. Як правило, у дітей вона починається поступово — з катаральних симптомів: нежиті, чхання, сухого кашлю. Потім приєднуються ознаки інтоксикації у вигляді млявості, зниження апетиту, примхливості, сонливості. З’являється задишка, періодичне апное, змінюється співвідношення дихання і пульсу.
Для бронхопневмонії у дітей до року перкуторні ознаки не характерні, зате з’являються хрипи, крепітація. Часткова і сегментарна інфільтрація супроводжується бронхіальним диханням і укороченням звуку над патологічним вогнищем. Рентгенологічно в ранньому віці визначаються дрібні округлі тіні на тлі посиленого і деформованого судинного малюнка.
Пневмонію в дитячому віці необхідно диференціювати з бронхиолитом, який має схожі клінічні ознаки. Але в цьому випадку результати фізикального обстеження кардинально відрізняються:
- Перкуторнийзвук з коробочним відтінком.
- Жорстке дихання.
- Розсіяні хрипи.
- Посилення судинного малюнка.
- Відсутність інфільтрації.
Сегментарная пневмонія вимагає диференціювання з набряком легенів при ГРВІ. Останній частіше зустрічається після 2-річного віку. Респіраторна недостатність виникає рідко, а фізикальні ознаки досить мізерні. На рентгенограмі визначаються великі тіні гомогенної структури, які, як правило, локалізуються в правій легені. Але при дослідженні в динаміці вони зникають через кілька днів. Картина периферичної крові підтверджує вірусне походження патології (лейкопенія, лімфоцитоз).
Таким чином, пневмонія вимагає якісної диференціальної діагностики з іншими станами, при яких може спостерігатися синдром легеневої інфільтрації. Лікар аналізує будь-яку інформацію — клінічні симптоми, лабораторні та інструментальні ознаки. І тільки після комплексного аналізу робиться висновок на користь того чи іншого захворювання.